Wytyczne Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej 2015 Europejskiej Rady Resuscytacji

W październiku ubiegłego roku Europejska Rada Resuscytacji opublikowała nowe wytyczne dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej i – jak się okazało – nie tylko. Wszystkich operatorów-paramedyków – niezależnie czy zawodowych, czy duchowych – zachęcam do zapoznania się z krótkim opisem tego, co tam znalazłem.

Na początek cztery uwagi:

  1. Pełną wersję wytycznych można ściągnąć ze strony cprguidelines.eu. W dniu opublikowania tego wpisu, Polska Rada Resuscytacji nie udostępniła jeszcze pełnego polskiego tłumaczenia na swojej stronie.
  2. Ten artykuł ma charakter mojego prywatnego komentarza do opublikowanych wytycznych i absolutnie nie może być używany jako podstawa do przeprowadzenia jakiegokolwiek szkolenia. Takowe może być oparte jedynie o oryginalny tekst wytycznych.
  3. W okresie obowiązywania poprzednich wytycznych (2010-2015) nie certyfikowałem się na instruktora BLS, więc te wytyczne znam głównie z trzech kursów, które w tym czasie odbyłem. Kurs instruktorski ERC w tym zakresie odbyłem za wcześniejszych wytycznych (2005-2010) i tamte wytyczne znam w szczegółach, więc w większości będę opisywał zmiany w stosunku do nich.
  4. Będę pisał praktycznie tylko o rzeczach związanych z BLS czyli tym, co dotyczy każdego z nas – a szczególnie osób bez wykształcenia medycznego.

A teraz do rzeczy.

To, co mi się bardzo podoba w nowych wytycznych, to kreowanie systemu. Parokrotnie w wytycznych pojawia się stwierdzenie „community response saves life” – „reakcja społeczności ratuje życie”. Podkreślona jest krytyczna waga reakcji świadków zdarzenia w łańcuchu przeżycia, ale jednocześnie ciężar właściwego rozpoznania zatrzymania krążenia przeniesiony jest na dyspozytora przyjmującego zgłoszenie. On też – jeżeli na miejscu zdarzenia nie ma osób przeszkolonych – ma kierować akcją reanimacyjną i przez telefon nauczyć dzwoniącego, jak zidentyfikować zatrzymanie krążenia i jak wykonać uciśnięcia klatki piersiowej. Dyspozytor ma także poinformować o dostępności w okolicy automatycznego defibrylatora. W pewnym miejscu nawet pojawia się stwierdzenie, że media społecznościowe mogą zostać wykorzystane do znalezienia przeszkolonych osób w okolicy wypadku (chociaż bez szczegółów, jak miałoby to wyglądać) oraz o przydatności aplikacji pomagających w resuscytacji przez przypomnienie algorytmu lub wskazanie odpowiedniego tempa uciskania klatki piersiowej. Czyli chodzi o zmotywowanie najróżniejszych ludzi do wykreowania obejmującego wiele dziedzin systemu, który będzie zwiększał szanse poszkodowanych na przeżycie.

reakcja społeczności ratuje życie

Chociaż jest to pisanie o rzeczach może oczywistych, dla mnie to bardzo ważny sygnał od ERC: odejdźmy od często spotykanego w pierwszej pomocy „my wyszkolimy Cię najlepiej, a reszta to leszcze” i „co Wy, jako osoby niemedyczne bez sprzętu, możecie zrobić” (tak, spotkałem się z takim podejściem na paru szkoleniach) i zacznijmy wspólnie budować społeczność, która będzie ratowała ludzkie życie. Jasne, takie inicjatywy lokalnie powstawały pomimo konkurencji wielu firm na rynku szkoleniowym, ale uważam, że taki sygnał posłany „z góry” jest naprawdę ważny. Mam nadzieję, że ten trend będzie kontynuowany i za słowem pisanym pójdą działania realnie integrujące działania różnych organizacji.

Druga poważna zmiana, jaką zauważyłem, to przejście z poziomu idei na poziom działania. Numer 112 jest wspomniany jako ogólnoeuropejski numer ratunkowy, ale w następnym zdaniu zaleca się dzwonienie na numery lokalne (w Polsce 999), które zapewniają szybszą reakcję systemu w danym kraju. W dziale o pierwszej pomocy (o którym napiszę poniżej) są informacje, że tabletki z glukozą można zastąpić cukrem, a elektrolity – herbatą z mlekiem. A po opisie reagowania w przypadku oparzenia oka środkiem chemicznym podana jest informacja, że ratownik powinien umyć ręce. W dziale poświęconym defibrylacji pojawia się odpowiedź na pytanie, które sam nie raz zadałem i nie uzyskałem odpowiedzi: rękawiczki gumowe nie izolują przed impulsem z defibrylatora.

Ta zmiana jest dla mnie szczególnie ważna, bo zaczyna wypełniać lukę, którą wcześniej musieli samodzielnie uzupełniać instruktorzy – często nie mający dużego doświadczenia w praktyce udzielania pierwszej pomocy. Mam nadzieję, że dalsze wytyczne też będą szły w tym kierunku.

Trzecia zmiana, która szczególnie zwróciła moją uwagę, to nowy rozdział: pierwsza pomoc. Chociaż mam co do niego mieszane uczucia, jest to dla mnie wyraźny sygnał, że ERC chce rozszerzyć swoje kompetencje i, co szczególnie ważne, dąży do standaryzacji zasad udzielania pierwszej pomocy w Europie. I to bardzo dobry krok. Wcześniej w Polsce praktycznie każdy mógł uczyć tego, co sam uważał za ciekawe i lepsze. Sam byłem różnie uczony na różnych szkoleniach. W Niemczech już od wielu lat istnieje ustandaryzowany program pierwszej pomocy, wspólny dla wszystkich organizacji zajmujący się jej nauczaniem, który określa jakie przypadki mają być omówione w czasie kursu i jak należy w nich reagować. Jeśli ERC dąży do stworzenia czegoś podobnego na poziomie Europy – to dla mnie świetny krok.

A dlaczego mam na temat tego działu mieszane uczucia? Przede wszystkim podoba mi się to, że jest (nawet, jeśli z tytułu nie pasuje do wytycznych resuscytacji). Rozdział definiuje też dwie ważne rzeczy. Pierwszą są cele udzielania pierwszej pomocy:

  • chronić życie,
  • ulżyć w cierpieniu,
  • zapobiegać dalszemu rozwojowi choroby lub urazu,
  • przyspieszyć powrót do zdrowia.

Drugą – zadania udzielającego pierwszej pomocy:

  • rozpoznaje, ocenia i ustala priorytety potrzeb w zakresie pierwszej pomocy,
  • udziela pomocy wykorzystując odpowiednie kompetencje,
  • rozpoznaje sytuacje, w których konieczna jest dalsza pomoc medyczna i wzywa ją w razie potrzeby.

Moja główna wątpliwość dotyczy tego, dla kogo ten rozdział jest przeznaczony. Z jednej strony (co widać już po powyższych definicjach) wiele rzeczy odnosi się do działania przed wezwaniem pomocy medycznej. Z drugiej – w niektórych przypadkach opisane jest postępowanie wraz z podaniem leków (nawet zastrzykiem adrenaliny przy wstrząsie anafilaktycznym lub podaniem lekarstwa nienależącego do poszkodowanego), co dotychczas było absolutnie zabronione osobom bez wykształcenia medycznego. Chyba, że jest to kolejny krok z poziomu idei do poziomu działania, o którym napisałem poprzednio – Europejska Rada Resuscytacji mogła uznać, że podanie aspiryny poszkodowanemu mającemu ból w klatce piersiowej raczej już mu nie zaszkodzi, a pomóc może. Przy sytuacjach urazowych – np. nastawianiu kości lub zastosowaniu stazy – jest już zaznaczone, że powinny to wykonywać jedynie osoby odpowiednio przeszkolone.

Dziwi mnie też dobór przypadków omówionych w tym rozdziale. Wstrząs, krwotoki, astma, zawał serca (opisany jako „zastosowanie aspiryny przy bólu w klatce piersiowej” – opisy znowu są skierowane raczej dla osób niezwiązanych z medycyną) czy udar mózgu – to dla mnie oczywista sprawa, powinny być. Są też przypadki bardziej codzienne, jak ból zęba czy odwodnienie po treningu. Dziwne jest dla mnie za to, że jest postępowanie w przypadku oparzeń i przegrzania (nawet, jeśli zredukowane do wysiłkowego), ale już o odmrożeniach lub wychłodzeniu organizmu nie ma ani słowa. Jest omówione oparzenie chemiczne oka, ale nie ma nic o takiej sytuacji dla innych części ciała. Mam nadzieję, że to tylko pewna „choroba wieku dziecięcego” i że rozdział ten będzie stale rozbudowywany, a z czasem przekształci się w osobne „ ERC First Aid Guidelines”, który zechcą zastosować organizacje w całej Europie.

Ważną zmianą jest też pojawienie się w rozdziale o pierwszej pomocy opisu postępowania z poszkodowanym niereagującym, ale oddychającym prawidłowo, które wcześniej zaliczane było do BLSu (czyli było w jednym rozdziale z resuscytacją i zakrztuszeniem). Chociaż postępowanie to nie zmieniło się znacząco w stosunku do ostatnich wytycznych, ta zmiana to coś więcej niż przekopiowanie tekstu w inne miejsce dokumentu. Poprzednio, wbrew temu, co można było usłyszeć na wielu kursach, osoby niezwiązane z medycyną w ogóle nie miały się przejmować urazami kręgosłupa u osoby nieprzytomnej. Algorytm mówił wprost: jeśli ktoś nie reaguje na potrząśnięcie za ramię, należy go przewrócić na plecy, sprawdzić oddech i, jeśli w ciągu 10 sekund można wyczuć dwa prawidłowe oddechy, ułożyć w pozycji bocznej bezpiecznej. Teraz algorytm jest taki sam, ale opatrzony jest komentarzem „w szczególnych przypadkach, na przykład urazów, ułożenie poszkodowanego w pozycji bezpiecznej może nie być właściwym postępowaniem”. I to dla mnie chyba najbardziej rewolucyjna zmiana, jaką znalazłem w najnowszych wytycznych resuscytacji.

Kolejna ważną zmianę znalazłem w rozdziale poświęconym szkoleniu (kto mnie zna ten wie, że to dla mnie chyba najważniejszy rozdział wytycznych). Europejska Rada Resuscytacji postawiła sprawę jasno: osoby niezwiązane z medycyną powinny być szkolone z pierwszej pomocy na krótkich, ale częstych szkoleniach. Jako minimum dla laika zalecane jest szkolenie raz na rok, ale przytoczone badania pokazują, że w pół roku po szkoleniu ludzie już niewiele z niego pamiętają. Jeśli więc chcesz realnie być przygotowany do udzielania pierwszej pomocy – powinieneś pójść na kurs co sześć miesięcy. Aby umożliwić częste powtarzanie wiedzy i umiejętności, zalecane są też szkolenia na odległość – w tym rewelacyjny (według mnie) Lifesaver.

Podoba mi się też zalecenie, że na szkoleniu powinno się uczyć kursantów nie tylko umiejętności technicznych (czyli jak i gdzie ucisnąć), ale też rozwijać kompetencje miękkie potrzebne w sytuacjach, w których udziela się pierwszej pomocy, takie jak kierowanie zespołem, komunikacja. Należy też uczyć kursantów o tym, że resuscytacja jest intensywnym wysiłkiem fizycznym, żeby byli na to przygotowani.

Szkolenie powinno obejmować także drobne detale, takie jak przełączenie telefonu na tryb głośnomówiący w czasie wzywania pomocy lub korzystanie z aplikacji pomagających ratownikowi ogarnąć działania na miejscu wypadku.

Najważniejsza dla mnie rzecz dotycząca szkolenia jest za to ukryta w innym rozdziale: w czasie przygotowania ludzi do udzielania resuscytacji należy przygotować ich do psychicznego poradzenia sobie z sytuacją, w której będą udzielali pierwszej pomocy oraz tego, co będzie się w nich działo, gdy już karetka zabierze poszkodowanego.

I jeszcze ostatnia zmiana, która (w moim odczuciu) mocno przewija się przez całe wytyczne. Wydaje mi się, że są one w pewnym sensie o wiele bardziej ostrożne, niż w poprzednich edycjach. Częściej występuje stwierdzenie „nie wiemy” albo „nie ma wystarczających dowodów”. Zdanie „resuscytacja jest bezpieczna dla ratownika” poprzedza stwierdzenie „w większości przypadków”. I tak dalej. Chociaż dla laika może to brzmieć dziwnie – myślę, że to też dobra zmiana i z tego nabrania pokory wyjdzie coś dobrego za parę lat.

A (i pewnie na to czekała większość z Was) w samej resuscytacji nie zmieniono wiele. Jeśli spotkasz kogoś, kto nie reaguje na potrząsanie i nie oddycha prawidłowo, dzwonisz na 999, a potem robisz 30 uciśnięć klatki piersiowej, 2 wdechy (przerwa w uciśnięciach nie powinna przekraczać 10 sekund) i tak na zmianę. U dzieci też tak można, jeśli nie zostałeś specjalnie przeszkolony do zastosowania na początku 5 wdechów i resuscytacji przez minutę przed wezwaniem pomocy. Jeśli wiesz, że AED jest w okolicy – wysyłasz kogoś po nie lub sam idziesz przed rozpoczęciem resuscytacji.

Szczerze mówiąc, sam liczyłem na zniesienie oddechów ratunkowych, ale chyba jeszcze przyjdzie mi na to poczekać. Póki co nie ma wystarczających dowodów na to, że resuscytacja samymi uciśnięciami jest tak samo skuteczna, jak połączenie oddechów ratunkowych z uciśnięciami klatki piersiowej. Zaleceniem ERC jest, że każdy powinien umieć wykonać uciśnięcia klatki piersiowej (w ostateczności tego ma nauczyć dyspozytor, jeśli rozmawia z osobą nieprzeszkoloną, a trzeba przeprowadzić resuscytację), ale optymalnie byłoby, żeby każdy umiał zrobić i oddechy, i uciski. Jakkolwiek – i tu znowu przewija się większa ostrożność – oddechy ratunkowe mają wykonywać tylko ci, którzy zostali w tym zakresie przeszkoleni i są w stanie to zrobić.

reakcja społeczności ratuje życie

To moje uwagi. Jeśli też zapoznałeś się z najnowszymi wytycznymi resuscytacji krążeniowo-oddechowej chętnie przeczytam, co o nich myślisz. Jeśli w moim tekście gdzieś znalazłeś błąd – będę wdzięczny za jego wskazanie i sprostowanie. I zachęcam Cię, żebyś poszedł na kurs pierwszej pomocy, jeśli w ciągu ostatnich sześciu miesięcy na takim nie byłeś. Ja niedługo zacznę szukać takiego dla siebie.

  • A możesz coś więcej napisać o tym, co tam pisało?

    Jak dla mnie to jest kwestia tego, że lepiej zareagować, niż nie zrobić nic. Więc lepiej uczyć ludzi, że jeśli mają jakiekolwiek wątpliwości, to niech uciskają, a nie stoją z boku i patrzą bo boją się oddechów zrobić.

  • Marek

    jestem zwolennikiem oddechów…. szczególnie po lekturze „biochemia komórki”

  • Dzięki, rozważę. Krwawe pozoracje faktycznie brzmią dobrze i dotychczas raczej ich nie spotykałem na kursach dla ludzi „z ulicy”:-).

  • Marcin

    Ja byłem na kursie KPP i – wcześniej – na jednym z kursów „profilowanych” pod specyficzne warunki udzielania pomocy. W sumie dwa szkolenia o zupełnie innym zakresie i podejściu do – wydawałoby się – tego samego tematu.
    W obu przypadkach proponowane przez Medaid podejście było spójne i przemyślane. Powiedziałbym „przekonujące”.

    Również kadra była na najwyższym poziomie – praktycy ratownictwa, z (co bardzo ważne) dobrym warsztatem trenerskim.

    Co do kursu, to Tobie polecałbym KPP, a jeśli nie to „kurs pierwszej pomocy rozszerzony” – to 16 godzin (2 dni szkolenia) – jako rekomendację pozwolę sobie przytoczyć cytat z Ich programu szkolenia „4h zajęć teoretycznych 12h zajęć praktycznych 5h krwawych pozoracji”. Również cena 150 PLN, choć nienajniższa na rynku, wydaje mi się rozsądna, a zważywszy na moje dotychczasowe doświadczenia z tą firmą cenę nazwałbym wręcz bardzo dobrą.

  • A możesz napisać coś więcej o tym kursie – dlaczego akurat ich polecasz?